สิทธิประโยชน์ประกันสังคม กรณีเจ็บป่วยหรืออุบัติเหตุ

หลักเกณฑ์และสิทธิประโยชน์

กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย อันมิใช่เนื่องจากการทำงาน หลักเกณฑ์ที่จะทำให้ท่านมีสิทธิ คือ
จ่ายเงินสมทบในส่วนของกรณีเจ็บป่วยหรือประสบอันตรายมาแล้วไม่น้อยกว่า 3 เดือนภายในระยะเวลา 15 เดือน ก่อนวันรับบริการทางการแพทย์ (โดยแยกหลักเกณฑ์การขอใช้สิทธิไว้ดังนี้)
สิทธิที่ท่านจะได้รับ
1.บริการทางการแพทย์ รวมถึงค่าอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ในการบาบัดรักษาโรคตามประกาศสานักงาน เรื่องหลักเกณฑ์และอัตราสาหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทางาน
2.เงินทดแทนการขาดรายได้
3.การบาบัดทดแทนไต
4.การปลูกถ่ายไขกระดูก
5.ค่าบริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรม (ถอนฟัน อุดฟัน และขูดหินปูน)

กรณีเจ็บป่วยทั่วไป
ผู้ประกันตนเจ็บป่วยหรือประสบอันตราย
1.ผู้ประกันตนเจ็บป่วยหรือประสบอันตราย มีสิทธิได้รับการรักษาพยาบาลในโรงพยาบาลที่ท่านเลือกตามบัตรรับรองสิทธิ หรือสถานพยาบาลเครือข่ายโดยไม่เสียค่าใช้จ่ายใดๆ
2.ได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ระหว่างที่หยุดพักรักษาตัว ตามคาสั่งแพทย์ในจานวน50 %ของค่าจ้างตามจานวนวันที่หยุดจริงไม่เกินครั้งละ 90 วัน และไม่เกิน 180 วันในหนึ่งปี หากเจ็บป่วยเรื้อรังจะได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ไม่เกิน 365 วัน

กรณีเจ็บป่วยฉุกเฉินหรืออุบัติเหตุ หากผู้ ประกันตนไม่สามารถเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ ได้ เนื่องจากมีความจำเป็นจะต้องได้รับการรักษาพยาบาล  โดยเร่งด่วน ผู้ประกันตนสามารถเข้ารักษาได้ที่โรงพยาบาลใดก็ได้ที่อยู่ใกล้ที่สุด และควรให้ญาติหรือผู้เกี่ยวข้องรีบแจ้งโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ ให้รับทราบโดยด่วน เพื่อมารับผิดชอบค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลหรือรับตัวผู้ประกันตนไปรักษา ต่อไป สำหรับค่ารักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นก่อนการแจ้งให้โรงพยาบาลตามบัตรรับรอง สิทธิฯ รับทราบ สำนักงานประกันสังคม จะรับผิดชอบค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นภายใน 72 ชั่วโมงแรก หากผู้ประกันตนต้องการรายละเอียดเพิ่มเติมสามารถติดต่อสอบถามได้ที่สายด่วน ประกันสังคม 1506 ติดต่อทางระบบโทรศัพท์ตอบรับอัตโนมัติ ให้บริการทุกวันตลอด 24 ชั่วโมง หรือติดต่อเจ้าหน้าที่โดยตรงให้บริการทุกวันไม่เว้นวันหยุด ตั้งแต่เวลา 07.00–19.00 น.

กรณีเข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาลรัฐ
– ผู้ป่วยนอก สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลได้เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น 
– ผู้ป่วยใน สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลได้เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นภายในระยะ เวลาไม่เกิน 72 ชั่วโมง ยกเว้น ค่าห้องและอาหารเบิกได้ไม่เกินวันละ 700 บาท

กรณีเข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาลเอกชน   
กรณีผู้ป่วยนอก สามารถเบิกค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 1,000 บาท ยกเว้นกรณีที่มีความจำเป็นต้องได้รับการตรวจพิเศษ จะพิจารณาจ่ายตามรายการที่กำหนดไว้ ในประกาศคณะกรรมการการแพทย์ ดังนี้

– การให้เลือดหรือส่วนประกอบของเลือด การฉีดสารต่อต้านพิษจากเชื้อบาดทะยัก
– การฉีดวัคซีนหรือเซรุ่มป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าเฉพาะเข็มแรก การตรวจอัลตร้าซาวด์
– กรณีที่มีภาวะฉุกเฉินเฉียบพลันในช่องท้อง การตรวจด้วย CT – SCAN หรือ MRI จ่ายตามเงื่อนไขที่กาหนด การขูดมดลูก
– กรณีตกเลือดหลังคลอดหรือตกเลือดจากการแท้งบุตร ค่าฟื้นคืนชีพ
– และกรณีที่มีการสังเกตอาการในห้องสังเกตอาการตั้งแต่ 3 ชั่วโมงขึ้นไป

กรณีผู้ป่วยในเบิกค่ารักษาพยาบาลได้วันละ 2,000 บาท ค่าห้องและอาหารไม่เกิน 700 บาท ค่ารักษาพยาบาลในห้อง ICU วันละ 4,500 บาท (รวมค่าห้อง อาหารและค่ารักษา) กรณีที่มีความจำเป็นต้องผ่าตัดใหญ่เบิกได้ไม่เกินครั้งละ 8,000–16,000 บาท ตามระยะเวลาการผ่าตัด ได้แก่
– ค่าฟื้นคืนชีพรวมค่ายาและอุปกรณ์เบิกได้ไม่เกิน 4,000 บาท
– ค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการหรือการเอกซเรย์เบิกได้ในวงเงินไม่เกินรายละ 1,000 บาท
– กรณีมีความจำเป็นต้องตรวจวินิจฉัยพิเศษ ได้แก่การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ การตรวจหัวใจด้วยคลื่นเสียงสะท้อนความถี่สูง การตรวจคลื่นสมอง การตรวจอัลตร้าซาวด์
– การสวนเส้นเลือดหัวใจและเอกซเรย์ การส่องกล้อง การตรวจด้วยการฉีดสี การตรวจด้วย CT-SCAN หรือ MRI จ่ายตามเงื่อนไขที่กำหนด 

หมายเหตุ กรณีฉุกเฉิน เบิกได้ปีละไม่เกิน 4 ครั้ง (ผู้ป่วยนอก 2 ครั้ง ผู้ป่วยใน 2 ครั้ง) กรณี อุบัติเหตุ ไม่จำกัดจำนวนครั้ง
วิธีการเบิก
– ทดรองจ่ายค่ารักษาพยาบาลไปก่อน
– ขอใบรับรองแพทย์ ระบุเหตุผลของการฉุกเฉินหรือมีการบาดเจ็บจากอุบัติเหตุอย่างไรบ้าง
– ขอใบเสร็จรับเงินแสดงค่าใช้จ่ายโดยละเอียดเบิกคืนได้รับสำนักงานประกันสังคม ตามอัตราที่ประกาศได้ทุกแห่งทั่วประเทศ
การ เบิกค่ารถพยาบาล กรณีฉุกเฉินหรืออุบัติเหตุ โรงพยาบาลที่รักษาโรงพยาบาลแรกส่งไปรักษาโรงพยาบาลที่สองซึ่งไม่ใช่โรง พยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ
ภายในเขตจังหวัด
– ค่ารถพยาบาลหรือเรือพยาบาล เบิกคืนได้ 500 บาท
– รถรับจ้างส่วนบุคคล เบิกคืนได้ 300 บาท
ข้ามเขตจังหวัด
– เบิกเพิ่มได้อีกกิโลเมตรละ 6 บาท (ตามระยะทางของกรมทางหลวง)

กรณีทันตกรรม
กรณีทันตกรรม (ถอนฟัน อุดฟัน ขูดหินปูน และใส่ฟันเทียม) ผู้ประกันตนมีสิทธิเข้ารับการบริการทางการแพทย์ ณ สถานพยาบาลใดก็ได้ในกรณี ถอนฟัน อุดฟัน ขูดหินปูน โดยสำรองเงินจ่ำยไปก่อนและนำหลักฐำนมำขอเบิกเงินคืนได้ในอัตรำไม่เกิน 250บำท/ครั้ง ปีละไม่เกิน 500บำท และมีสิทธิใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้ฐำนอคริลิก (พลำสติก) 1-5 ซี่ ในวงเงินไม่เกิน 1,200 บำท ตั้งแต่ 6 ซี่ขึ้นไปจะเบิกได้ไม่เกิน 1,400 บำท ภำยในระยะเวลำ 5 ปี ตั้งแต่วันที่ใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้ฐานอคริลิก

กรณีโรคเฉพาะทาง
การบริการทางการแพทย์ของกองทุนประกันสังคมยังรวมถึง โรคเฉพาะทาง ดังนี้
1. การปลูกถ่ายไขกระดูก เบิกได้ไม่เกิน 750,000 บาท
2. การเปลี่ยนอวัยวะกระจกตา เบิกได้ไม่เกิน 25,000 บาท
3. ค่าอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ในการบำบัดรักษาโรค เช่น เท้าเทียม แขนเทียม ฯลฯ เบิกได้ตามรายการ
4. โรคเอดส์ สามารถรับยาต้านไวรัสเอดส์ทั้งสูตรพื้นฐาน สูตรทางเลือก และสูตรดื้อยา รวมทั้งการตรวจทางห้องปฏิบัติการอื่นๆ ที่โรงพยาบาลตามบัตรฯ โดยไม่เสียค่าใช้จ่าย
5. การบำบัดทดแทนไต กรณีไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย 3 วิธี คือ
– การปลูกถ่ายไต สามารถเบิกค่าใช้จ่ายก่อนการผ่าตัดปลูกถ่ายไตได้ไม่เกิน 30,000 บาท ค่าใช้จ่ายระหว่างการผ่าตัดได้ไม่เกิน 230,000 บาท และค่าใช้จ่ายหลังการผ่าตัดอีกเดือนละ 10,000 – 30,000 บาท โดยมีตารางกำหนดชัดเจน
– การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม เบิกได้ครั้งละไม่เกิน 1,500 บาท สัปดาห์ละไม่เกิน 4,500 บาท (ยกเว้นท่านที่เป็นโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายก่อนเป็นผู้ประกันตน ตัวเลขจะเป็น 1,000 บาท/ครั้ง และ 3,000 บาท/สัปดาห์) และมีสิทธิเบิกค่าเตรียมเส้นเลือดไม่เกินคนละ 20,000 บาทต่อ 2 ปี

– การล้างไตทางช่องท้อง เบิกค่าน้ำยาล้างช่องท้องได้ไม่เกินเดือนละ 20,000 บาท

หลักฐานที่ต้องใช้ในการยื่นคำขอรับประโยชน์ทดแทน มีดังนี้
– แบบคำขอรับประโยชน์ทดแทน (สปส.2 – 01) 
– สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ,ใบรับรองแพทย์,ใบเสร็จรับเงิน
– หนังสือรับรองของนายจ้าง (กรณีขอรับเงินทดแทนการขาดรายได้)
– กรณีขอรับเงินทางธนาคาร กรุณาแนบสำเนาสมุดบัญชี ธนาคารกรุงศรีอยุธยา,ธนาคารกรุงไทย,ธนาคารกรุงเทพ,ธนาคารกสิกรไทย,ธนาคารไทย พาณิชย์,ธนาคารนครหลวงไทย,ธนาคารทหารไทย,ธนาคารอิสลามแห่งประเทศไทย และ ธนาคารซีไอเอ็มบี (ไทยธนาคารเดิม)