ในปี 2554 เป็นปีที่ สำนักงานประกันสังคม (สปส.) ก้าวเข้าสู่ปีที่ 21 ของการบริการ ซึ่งตลอด 20 ปีที่ผ่านมาได้มุ่งมั่น สร้างสรรค์ หลักประกันของชีวิต ด้วยจิตสำนึกในการให้บริการ การทำงานร่วมกัน เพื่อก้าวสู่ความสำเร็จ โดยมีเป้าหมายสูงสุดของการทำงานคือ คุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นของผู้ประกันตน ซึ่งในปีนี้ สำนักงานประกันสังคมได้เพิ่มสิทธิประโยชน์สำหรับผู้ประกันตน ประกอบด้วย

กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย ในส่วนกรณีทันตกรรม เดิมผู้ประกันตนมีสิทธิกรณี ถอนฟัน อุดฟัน ขูดหินปูน โดยนำใบเสร็จและใบรับรองแพทย์มาเบิกคืนได้ไม่เกินครั้งละ 250 บาท  ปีละไม่เกิน 500 บาท จะได้เพิ่มสิทธิประโยชน์ดังกล่าวเป็นครั้งละไม่เกิน 300 บาท ปีละไม่เกิน 600 บาท และได้เพิ่มสิทธิในการใส่รากฟันเทียม ให้กับผู้ประกันตนที่ประสบอุบัติเหตุ และสูญเสียฟันทั้งปาก หรือ ผู้ประกันตนที่มีอายุตั้งแต่ 53 ปีขึ้นไป และสูญเสียฟันทั้งปาก ซึ่งผู้ประกันตนต้องยื่นความจำนงขอรับสิทธิภายใน 90 วัน นับจากวันที่ประกาศมีผลบังคับใช้ พร้อมรับแบบคำขอและตรวจสอบคุณสมบัติ ของผู้ประกันตนได้ที่สำนักงานประกันสังคมเขตพื้นที่/จังหวัด/สาขา ทั่วประเทศ โดยสำนักงานประกันสังคม จะส่งผู้ประกันตนพบแพทย์ในโรงพยาบาลโครงการรากฟันเทียมให้ความเห็น ตามใบรับรองแพทย์ที่กำหนด และส่งเรื่องหารือคณะกรรมการการแพทย์ พร้อมแจ้งมติให้ผู้ประกันตนทราบ เพื่อเข้ารับการรักษา โดยสถานพยาบาลในโครงการรากฟันเทียมจะเป็นผู้ขอรับค่าบริการ ทางการแพทย์ หลังจากสิ้นสุดการรักษาเท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 16,000 บาทต่อราก และไม่เกินรายละ 2 ราก

นอกจากนี้ยังได้เพิ่มสิทธิ กรณีผู้ป่วยโรคจิตของกองทุนประกันสังคม จากเดิมที่ผู้ป่วยโรคจิตไม่สามารถเข้ารับบริการในสถานพยาบาลตามบัตรรับรอง สิทธิได้ ยกเว้นการป่วยในกรณีเฉียบพลัน  ซึ่งจะต้องเข้ารับการรักษาทันทีภายใน 15 วัน ได้มีการขยายสิทธิการรักษาพยาบาลผู้ประกันตนที่ป่วยเป็นโรคจิต โดยไม่เสียค่าใช้จ่าย ซึ่งจะเป็นแนวทางหนึ่งในการคุ้มครองและรักษาผู้ป่วยให้เข้าสู่ระบบการรักษาที่ถูกต้องเหมาะสม

กรณีทุพพลภาพ จากเดิมผู้ประกันตนเคยได้รับค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน เดือนละ 2,000 บาท ในปีนี้ได้เพิ่มเป็นไม่เกิน 4,000 บาท ต่อเดือน ในกรณีที่เข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลเอกชน ประเภทผู้ป่วยใน แต่หากเข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลของรัฐเบิกได้เท่าที่จ่ายจริง รวมทั้งเหมาจ่ายค่าพาหนะเพื่อรับบริการทางแพทย์ไม่เกินเดือนละ 500 บาท

กรณีคลอดบุตร จากเดิมผู้ประกันตนได้รับค่าคลอดบุตร 12,000 บาท ในปีนี้ได้เพิ่มค่าคลอดบุตรเป็นครั้งละ 13,000 บาท นอกจากนี้ผู้ประกันตนหญิงยังคงได้รับเงินสงเคราะห์การหยุดงานเพื่อการคลอด บุตรร้อยละ 50 ของค่าจ้างที่นำส่งเงินสมทบเฉลี่ยเป็นเวลา 90 วัน ส่วนผู้ประกันตนชายที่มีภรรยาไม่ได้เป็นผู้ประกันตนใช้สิทธิได้ 2 ครั้ง

กรณีสงเคราะห์บุตร จากที่ผู้ประกันตนเคยได้รับเงินสงเคราะห์บุตรเหมาจ่ายเดือนละ 350 บาทต่อบุตร 1 คน สำหรับบุตรที่ชอบด้วยกฎหมายซึ่งมีอายุไม่เกิน 6 ปีบริบูรณ์เบิกได้คราวละไม่เกิน 2 คน จะได้เพิ่มเงินสงเคราะห์บุตรเป็นรายละ 400 บาท

ทั้งนี้เฉพาะกรณีสงเคราะห์บุตรให้รอประกาศเป็นกฎกระทรวงก่อน นอกจากนั้น ให้มีผลบังคับใช้ตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม 2554 เป็นต้นไป ซึ่งนับว่าเป็นเรื่องที่ดีสำหรับผู้ประกันตนทุกคนที่จะได้รับการเพิ่มสิทธิ ประโยชน์ในครั้งนี้ เพราะสำนักงานประกันสังคมได้เล็งเห็นความสำคัญของผู้ประกันตน ซึ่งเป็นเจ้าของเงินกองทุนประกันสังคมตัวจริง ดังนั้นควรจะได้รับสิทธิประโยชน์จากกองทุนฯ อย่างเต็มที่ เพื่อคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นต่อไปนั่นเอง

ที่มา..ศูนย์สารนิเทศ สายด่วนประกันสังคม 1506

“โรคไต” เป็นโรคที่ผู้ป่วยต้องรับภาระค่าใช้จ่ายสูง ซึ่งเป็นเงินจำนวนมาก แต่สำหรับ

ท่านใดที่จ่ายเงินสมทบเข้ากองทุนประกันสังคมและมีสถานะเป็นผู้ประกันตน จะได้รับคุ้มครอง ในกรณีที่ป่วยเป็นโรคไตด้วย

สำนักงานประกันสังคม เริ่มให้ความคุ้มครองผู้ประกันตนที่เจ็บป่วยด้วยโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายมาตั้งแต่ปี 2542 โดยปัจจุบัน สำนักงานประกันสังคมได้ให้ความคุ้มครอง แก่ผู้ประกันตนด้วยการบำบัดทดแทนไต ซึ่งประกอบด้วย

– การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม ในอัตราไม่เกิน 1,500 บาทต่อครั้ง และไม่เกิน 4,500 บาท ต่อสัปดาห์ (สำหรับผู้ประกันตนที่เป็นโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย ก่อนการเป็นผู้ประกันตน จะมีสิทธิฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม ในอัตราไม่เกิน 1,000 บาท ต่อครั้ง และไม่เกิน 3,000 บาท ต่อสัปดาห์) และค่าเตรียมเส้นเลือดสำหรับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม พร้อมอุปกรณ์ในอัตราไม่เกิน 20,000 บาท ต่อรายต่อ 2 ปี

– การล้างช่องท้องด้วยน้ำยาอย่างถาวรในอัตราไม่เกิน 20,000 บาท ต่อเดือน ค่าผ่าตัดวางท่อรับส่งน้ำยาเข้าออกทางช่องท้อง พร้อมอุปกรณ์ในอัตราไม่เกิน 20,000 บาท ต่อรายต่อ 2 ปี

– การปลูกถ่ายไต เป็นค่าใช้จ่ายก่อนการผ่าตัดในอัตราไม่เกิน 30,000 บาท ค่าใช้จ่ายส่วนเกินอยู่ในความรับผิดชอบของผู้ประกันตน

– ค่าใช้จ่ายระหว่างผ่าตัดปลูกถ่ายไต เหมาจ่ายในอัตรา 230,000 บาท

– ค่ายากดภูมิคุ้มกันภายหลังการผ่าตัดในปีแรก เหมาจ่ายเดือนที่ 1-6 เดือนละ 30,000 บาท เดือนที่ 7-12 เดือนละ 20,000 บาท ปีที่ 2 เหมาจ่ายเดือนละ 15,000 บาท และตั้งแต่ปีที่ 3 เป็นต้นไป เหมาจ่ายในอัตรา 10,000 บาทต่อเดือน

– ค่ายา Erythropoietin ตามระดับความเข้มข้นของโลหิต ตั้งแต่สัปดาห์ละ 375 บาท (ขนาดไม่น้อยกว่า 2,000 IU) และ 750 บาท (ขนาดไม่น้อยกว่า 4,000 IU)

ผู้ประกันตนที่เป็นโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย ที่มีสิทธิรับบริการทางการแพทย์โดยการบำบัดทดแทนไต ต้องเป็นผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังที่มีหน้าที่การทำงานของไตเสียไปอย่างถาวร เกินกว่าร้อยละ 95 โดยใช้หลักเกณฑ์ในการพิจารณาจากผลเลือด ผลปัสสาวะและขนาดของไต ยกเว้นกรณีปลูกถ่ายไตต้องไม่เป็นโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายมาก่อนการเป็นผู้ประกันตน

คราวที่ยื่นขอใช้สิทธิ ซึ่งในการพิจารณาอนุมัติสิทธิฯ แต่ละครั้งเป็นไปด้วยความรอบคอบ โดยต้องได้รับความเห็นชอบจากคณะกรรมการการแพทย์หรือผู้ที่คณะกรรมการการแพทย์มอบหมายก่อนทุกราย โดยผู้ประกันตนสามารถยื่นคำขอรับสิทธิการบำบัดทดแทนไตต่อสำนักงานประกันสังคมเขตพื้นที่หรือสำนักงานประกันสังคมจังหวัดที่ท่านประสงค์จะใช้สิทธิ

การบำบัดทดแทนไตด้วยวิธีการล้างช่องท้องด้วยน้ำยาถาวรนั้น มีสถานพยาบาล ที่ขึ้นทะเบียนเป็นสถานพยาบาลบำบัดทดแทนไตกับสำนักงานประกันสังคม จำนวน 44 แห่ง ( ข้อมูลถึงเดือน ก.ย.2553 )

ส่วนสถานพยาบาลที่ให้บริการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม ในความตกลงกับสำนักงานประกันสังคมทั่วประเทศจำนวน 351 แห่ง ( ข้อมูลถึงเดือน ก.ย.2553 )

ด้านการผ่าตัดปลูกถ่ายไต ผู้ป่วยต้องได้รับการอนุมัติและจัดสถานพยาบาลที่จะทำการปลูกถ่ายไตให้ก่อนที่จะทำการผ่าตัด โดยสถานพยาบาลที่ทำความตกลงกรณีปลูกถ่ายไตกับ สปส. ในปัจจุบันมีจำนวน 14 แห่ง ได้แก่ 1.โรงพยาบาลรามาธิบดี 2.โรงพยาบาลศิริราช 3.โรงพยาบาล ราชวิถี 4.โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ 5.โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า 6.โรงพยาบาลตำรวจ 7.โรงพยาบาลภูมิพลอดุลยเดช 8.โรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลิมพระเกียรติ 9.โรงพยาบาลชลบุรี 10.โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ 11.โรงพยาบาลศรีนครินทร์ จังหวัดขอนแก่น 12.วิทยาลัยแพทย์ศาสตร์กรุงเทพมหานครและวชิรพยาบาล 13.โรงพยาบาลสงขลา และ 14.โรงพยาบาลพุทธชินราช จังหวัดพิษณุโลก

อย่างไรก็ตามการดูแลรักษาสุขภาพของตนเองให้ห่างไกลจากโรค นับว่าเป็นสิ่งที่สำคัญ

————————————————————————

ศูนย์สารนิเทศ สายด่วนประกันสังคม 1506 www.sso.go.th

1. กรรมการมีสิทธิเข้าระบบประกันสังคมหรือไม่ ?

ต่อคำถามที่ท่านอาจมีข้อสงสัยเกี่ยวกับกรณีกรรมการบริษัท ซึ่งได้รับเงินค่าจ้างจากบริษัทจริงในการทำงาน แต่กรรมการ หรือผู้ถือหุ้น จึงไม่สามารถเข้าสู่ระบบประกันสังคมได้ ทั้งที่ตนเองก็รับเงินเดือนในการทำงานจริงเช่นเดียวกันกับพนักงาน จึงขอนำข้อสรุปมาให้ทราบดังนี้

เมื่อนำเอกสารไปขอขึ้นทะเบียนประกันสังคม ทางสำนักงานประกันสังคมก็จะตรวจสอบเอกสารและสอบถามข้อเท็จจริงว่า ผู้ที่เป็นกรรมการหรือผู้ถือหุ้นของบริษัทนั้น ๆ มีนิติสัมพันธ์การเป็นนายจ้างหรือลูกจ้างกันแน่ โดยพิจารณาตามประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ ประกอบกับพระราชบัญญัติคุ้มครองแรงงาน พ.ศ. 2541  บุคคลผู้เป็นกรรมการหรือผู้ถือหุ้นดังกล่าว อยู่ในข่ายการเป็น “ลูกจ้าง” หรือเป็น “นายจ้าง” โดยกฎหมายที่ว่าได้ให้ความหมายพอสรุปได้ว่า

“ลูกจ้าง” คือ ผู้ซึ่งตกลงทำงานให้แก่นายจ้างเพื่อรับค่าจ้าง โดยอยู่ภายใต้อำนาจบังคับบัญชาของนายจ้างอันหมายความว่าลูกจ้างต้องทำงานตามที่นายจ้างสั่ง และต้องปฏิบัติตามระเบียบหรือข้อบังคับเกี่ยวกับการทำงานของนายจ้าง หากลูกจ้างฝ่าฝืนนายจ้างสามารถลงโทษได้

สำหรับ “นายจ้าง” หรือผู้ที่ดำรงตำแหน่ง กรรมการหรือผู้ถือหุ้น ที่จะไม่อยู่ในข่ายการเป็น “ลูกจ้าง”  จะต้องมีคุณสมบัติดังนี้

1. เป็นผู้เริ่มก่อการและก่อตั้งบริษัทมาตั้งแต่แรก หรือเป็นผู้ถือหุ้น
2. ไม่ต้องอยู่ภายใต้กฎระเบียบข้อบังคับในการทำงานของบริษัท กล่าวคือ ลักษณะงานไม่เหมือน ลูกจ้าง ไม่มีการสมัครงาน ปฏิบัติงานโดยอิสระ ไม่ต้องมาทำงานในเวลาทำการทุกวัน การลา ไม่ต้องปฏิบัติตามข้อบังคับของบริษัท
3. ไม่มีผู้บังคับบัญชา
4. การทำงานให้กับบริษัท เป็นการทำงานในฐานะกรรมการและผู้ถือหุ้นที่ต้องดูแลรักษาผลประโยชน์ของบริษัท เป็นการทำกิจการด้วยจุดประสงค์เพื่อจะแบ่งปันกำไรอันพึงได้เท่านั้น

ดังนั้น หากแม้ว่ามีตำแหน่งเป็น กรรมการ แต่ไม่ได้เป็นผู้ก่อตั้งบริษัท และยังเป็นผู้ที่ถูกว่าจ้างให้ทำงานโดยที่ประชุมผู้ถือหุ้น รวมทั้งจะต้องทำงานอยู่ภายใต้กฎระเบียบข้อบังคับของบริษัท ซึ่งหากฝ่าฝืน บริษัทสามารถลงโทษได้ และหากมีการเลิกจ้าง บุคคลผู้นี้สามารถเรียกค่าชดเชยจากบริษัทได้ ก็จะถือว่ากรรมการผู้นี้เป็น “ลูกจ้าง” ของบริษัท ตามมาตรา 5 แห่งพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ.2533
ในปัจจุบันยังมีอีกหลาย ๆ บริษัทที่ผู้ดำรงตำแหน่ง “กรรมการผู้จัดการ” ไม่อยู่ในข่ายการเป็น “ลูกจ้าง” ของบริษัท เพราะมีคุณสมบัติครบตามที่กล่าวมาแล้วข้างต้นทั้ง 4 ข้อ เพียงแต่ได้รับค่าตอบแทนจากบริษัทเป็นรายเดือน ซึ่งผู้ทำหน้าที่หักเงินประกันสังคมของบริษัทก็เข้าใจว่าการรับค่าตอบแทนจากบริษัทก็ถือเป็นค่าจ้าง ซึ่งจะต้องนำไปหักเงินสมทบประกันสังคมเพื่อนำส่งให้กับสำนักงานประกันสังคมทุกเดือนตามปกติ

ซึ่งการตีความของประกันสังคมจะมองว่า ในเมื่อตนเองเป็น “นายจ้าง” ก็กลายเป็นว่าตนเองในฐานะ “นายจ้าง” ต้องจ่ายเงินสมทบประกันสังคมถึง 2 ส่วน ซึ่งโดยทั่วไปแล้ว ถึงแม้จะมีสิทธิใช้บริการจากสำนักงานประกันสังคมใน 7 เรื่องที่ทราบกันอยู่ แต่ในความเป็นจริงแล้ว คนกลุ่มนี้ก็ไม่ได้ไปใช้บริการเหล่านี้ จากสำนักงานประกันสังคมเลย ยิ่งถ้าพูดถึงระดับอายุ ส่วนใหญ่ก็เลยวัยคลอดบุตรหรือมีบุตรแล้ว หรือถ้ามีบุตรก็โตเกินกว่าจะใช้บริการสงเคราะห์บุตร ถ้าพูดถึงฐานะการเงินก็มีพอที่จะใช้จ่ายโดยไม่ต้องพึ่งพาจากรัฐ ส่วนเรื่องการว่างงานก็ยิ่งไม่ต้องพูดถึง เพราะคนกลุ่มนี้คงไม่ถูกเลิกจ้างแน่ ๆ ยกเว้นอยากจะทำตัวว่างงานเอง และตามพระราชบัญญัติประกันสังคมแล้ว บุคคลที่เข้าข่ายเป็น “นายจ้าง” ก็ไม่ต้องขึ้นทะเบียนเป็นผู้ประกันตนต่อสำนักงานประกันสังคมอีกด้วย

ดังนั้น หากบริษัทใดมีผู้ดำรงตำแหน่งที่เข้าข่ายไม่ได้เป็น “ลูกจ้าง” และยังคงหักเงินสมทบประกันสังคมอยู่ ก็สามารถทำหนังสือถึงฝ่ายเงินสมทบและการตรวจสอบ สำนักงานประกันสังคมในเขตพื้นที่ ที่บริษัทท่านส่งเงินสมทบอยู่ เพื่อแจ้งขอไม่ส่งเงินสมทบของบุคคลที่มีฐานะเป็น “นายจ้าง” อีกต่อไป พร้อมทั้งทำแบบ สปส 6-09 แจ้งออก ซึ่งสำนักงานประกันสังคมจะคืนให้เพียงบางส่วนตามเปอร์เซ็นต์ที่ประกันสังคมกำหนด (จะขอรับเงินคืนได้เมื่ออายุครบ 55 ปี) หากผู้ประกันตนยังคงทำงานอยู่จริงหลังจากอายุเกิน 55 ปีแล้วก็ตาม ก็สามารถอยู่ในระบบได้ต่อไป

** เกี่ยวกับข้อหารือของสำนักงานประกันสังคม ได้อนุโลมให้กรรมการที่ได้อยุ่ในระบบประกันสังคมมาก่อนปี 2550 สามารถอยู่ต่อในระบบได้โดยไม่ต้องออกจากระบบ แต่กรรมการที่ประสงค์จะเข้าระบบประกันสังคมหลังจาก ปี 2550 เป็นต้นมา จะไม่สามารถเข้าระบบประกันสังคมได้ดังกล่าว

**อนึ่ง หากจะออกจากกรรมการบริษัท จะต้องจัดทำแบบยื่น สปส .6-09 เพื่อแจ้งออกให้ถูกต้อง หากไม่แจ้งและออกจากระบบให้ถูกต้อง เมื่อประกันสังคมตรวจสอบพบ อาจทำให้ต้องเสียเบี้ยปรับย้อนหลังได้

2. ผู้ถือหุ้น(ที่มีชื่อในบัญชีหุ้น) มีสิทธิเข้าประกันสังคมหรือไม่ ?

ในกรณีมีผู้ถือหุ้นบางท่านที่มีชื่อในบัญชีหุ้น จะสามารถเข้าระบบประกันสังคมได้หรือไม่ จะมีเกณฑ์พิจารณาเบื้องต้นจากเจ้าหน้าที่ประกันสังคม เช่น ผู้ถือหุ้นคนดังกล่าวถือหุ้นอยู่ในสัดส่วนที่ไม่มาก เช่น ถ้าบริษัทกำหนดทุนมีจำนวน 10,000 หุ้น และผู้ถือหุ้นคนดังกล่าวถือหุ้นอยู่ 100 หุ้น ก็จะสามารถเข้าระบบประกันสังคมได้ ทั้งนี้ต้องแล้วแต่เงื่อนไขของประกันสังคมแต่ละพื้นที่

3. ลูกจ้างที่มีนามสกุลเดียวกับกรรมการ เช่น ญาติ,พี่น้อง,ภรรยา,สามี ของกรรมการ (ทั้งที่มีและไม่มีชื่อในบัญชีหุ้น บอจ.5 ) มีสิทธิเข้าประกันสังคมหรือไม่ ?

กรณีนี้หากมีลูกจ้างรายใดที่ประสงค์จะขึ้นทะเบียนประกันสังคม เนื่องจากมีเงินเดือนที่ได้รับจริงจากบริษัทที่มีกรรมการเป็นนายจ้าง ซึ่งมีนามสกุลเดียวกับกรรมการ เช่น เป็นพี่น้อง,เป็นญาติ,เป็นภรรยา สามารถทำเอกสารชี้แจงเมื่อต้องการเข้าสุ่ระบบประกันสังคม หรือหากได้ทำการยื่นแจ้งเข้าประกันสังคมแล้ว และต่อมาทางประกันสังคมมีจดหมายมาเพื่อให้ทางบริษัททำชี้แจงในชุดตรวจสอบพร้อมกับยื่นเอกสารประกอบเพิ่มเติม เช่น ใบสมัครงาน,ใบลงเวลา, ใบสำคัญการจ่ายเงินที่บริษัทจ่ายให้ เป็นต้น

เมื่อได้ยื่นเอกสารตามที่ประสังคมขอมาแล้ว ทางประกันสังคมก็จะพิจารณาว่าเอกสารที่จัดทำไปนั้นมีเหตุผลสมควรให้อนุมัติเข้าระบบประกันสังคมได้หรือไม่ต่อไป